Первый блок: преморбид.

1. Наследственность по линии родителей и ближайших родственников (мать,отец, сестра, брат):

Не отягощена алкоголизм, наркомания психические заболевания

2. Наследственность по восходящей линии:

Не отягощена алкоголизм, наркомания психические заболевания

3. Условия воспитания:

В полной семье Только матерью Только отцом
У родственников В приемной семье В детском доме

4. Материальное положение семьи:

Хорошее Среднее Плохое

5. Отношение между родителями:

Ровные Периодически конфликтные Постоянно конфликтные

6. Физическое развитие:

Норма Задержка Патология

7. Степень тяжести соматических заболеваний:

Лёгкая Средняя Тяжелая

(тяжесть заболевания определяется угрозой жизни, инвалидностью, длительной госпитализацией)

8. Психическое развитие:

Норма Задержка Патология

9. Психические девиации:

Отсутствуют Акцентуация Невротическая личность Психопатия

10. Особенности поведения:

Норма Девиантность Делинквентность

11. Закончил до начала злоупотребления наркотиками:

ВУЗ Среднюю школу Неполное среднее
7-8 классов 5-6 классов 4 и менее классов

12. Успеваемость в школе:

Отлично и хорошо Хорошо Посредственно Неудовлетворительно

13. Степень устойчивости интересов и увлечений:

Устойчивые Без особенностей Не устойчивые

14. Отношение к труду:

Позитивное Неустойчивое Негативное

15. Наличие профессии:

Имеет Частично приобретена Не имеет

16. Антисоциальные поступки:

Не было Были

17. Сексуальная сфера:

Норма Снижение потенции Снижение либидо
Импотенция Фригидность Перверсии

18. Употребление алкоголя:

Единичные случаи Умеренное Часто (1-2 раза в неделю) Зависимость

Второй блок: клинические особенности заболевания.

1. Возраст начала злоупотребления ПАВ:

20 лет и старше 18-19 лет 16-17 лет 12-15 лет

2. Продолжительность заболевания:

До 6 месяцев До 1 года От 1 до 3 лет Более 3 лет

3. Стадия синдрома зависимости (по МКБ-10):

Начальная стадия зависимости Средняя стадия зависимости Конечная стадия зависимости

4. Способ введения наркотика:

Интерназально, курит, орально Внутримышечное или подкожное Внутривенно

5. Параллельное злоупотребление ПАВ:

Практически отсутствует Каннабиноидами (гашиш и пр.) Психостимуляторами
Галлюциногенами Транквилизаторами

6. Вид влечения к ПАВ в ремиссии (на этапах реабилитации):

Не выражено Периодический-навязчивый Периодический компульсивный Постоянный

7. Степень выраженности синдрома отмены (НАС):

Легкая Средняя Тяжелая

8. Передозировка психоактивными веществами:

Не было Однократно Многократно

9. Суицидальные тенденции:

Отсутствуют Мысли Действия

10. Суицидальные тенденции проявляются:

никогда в состоянии наркоманического абстинентного синдрома в опьянении в ремиссии

11. Ремиссии:

Спонтанные Терапевтические Вынужденные Отсутствуют

12. Заболевания, приобретенные в период злоупотребления психоактивными веществами:

Отсутствуют Ч/м травма Сифилис Гепатит Прочее ВИЧ-инфекция

13. Употребление алкоголя в период заболевания наркоманией:

Умеренное Бытовое злоупотребление Болезненная зависимость Комбинирует с наркотиками

14. Приобретенные психопатологические нарушения:

Отсутствуют Эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии)
Астенический (неврастенический) синдром Поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение)

15. Сексуальность:

Норма Снижение потенции Снижение либидо Импотенция (фригидность) Перверсии

16. Сексуальная жизнь:

Регулярно Редко Отсутствует

17. Критика к заболеванию наркоманией:

Сохранена Частично сохранена Отсутствует

18. Согласие на участие в лечебно-реабилитационном процессе:

Добровольное Добровольно-принудительное Недобровольное

19. Мотивы добровольного согласия:

Мотивы роста Мотивы прагматические

Третий блок: особенности социального статуса и социальных последствий.

1. Семейный статус:

Женат/замужем Сожительство (постоянное) Не женат/не замужем

2. Семейный статус:

В семье родителей В семье жены (мужа) В своей семье Один

3. Жена /муж, сожитель/сожительница:

Не употребляет наркотики Болен наркоманией (ремиссия) Употребляет наркотики

4. Семейные отношения:

Нормализованы Умеренно конфликтные (напряженные) Средне конфликтные Крайне конфликтные

5. Образование:

Высшее Незаконченное высшее Среднее техническое
Среднее Незаконченное среднее Начальное

6. Трудовой статус:

Работает или учится В академическом отпуске Не учится и не работает

7. Судимость, правонарушение:

Отсутствует Привлекался к уголовной ответственности (условно)
Был осужден 1 раз Был осужден 2 и более раз

8. Круг социальных интересов:

Высокий (разнообразный) Средний (однообразный) Низкий

9. Отношение родственников к употреблению психоактивными веществами:

Активное противодействие Неодобрительное Индифферентное

10. Профессиональные навыки и интересы:

Сохранены Частично утрачены Утрачены

11. Отношение к работе и учебе:

Творческое Активное Безразлично-пассивное Негативное

Четвёртый блок: личностные изменения (приобретенные в процессе заболевания).

1. Морально-этические нарушения:

Практически отсутствуют

Легкие (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.)

Средние (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальности или антисоциальность, погружение в наркоманическую субкультуру и пр.)

Тяжелые (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, утрата материнского/отцовского инстинкта, антисоциальность, погружение в наркоманическую субкультуру и принятие ее идеологии и пр.)

2. Интеллектуально-мнестические нарушения:

Практически отсутствуют

Легкие (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.)

Средние (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.)

Тяжелые (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.)

3. Эмоциональные нарушения:

Практически отсутствуют

Легкие (несвойственная до употребления наркотиков эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.)

Средние (аффективная несдержанность, эмоциональная холодность к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимий и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.)

Тяжелые (недержание аффектов, эмоциональное отупление, жестокость, дистимий, депрессии, дисфории и пр.)

4. Социофобия:

Отсутствует Выражена

5. Деградация личности:

Отсутствуют

Легкая (включает легкие морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения, наличие первых признаков социальной дезадаптации на фоне синдрома зависимости начальной (первой) стадии)

Средняя (включает средней выраженности морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоционального нарушения, частичную социальную дезадаптацию на фоне синдрома зависимости средней (второй) стадии)

Тяжелая (включает тяжелые морально-этические, интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения, социальную дезадаптацию на фоне синдрома зависимости конечной (третьей) стадии)

6. Диагноз:

Мононаркомания Полинаркомания Наркомания + алкоголизм Наркомания + психические заболевания